Съдържание:

Какво българските лечебни заведения често пропускат и как да защитите себе си и близките си

Илюзията на един подпис – Когато „Да“ не означава съгласие

Представете си следната, твърде често срещана сцена в българската здравна система: Вие или Ваш близък постъпвате в болница, притеснени от здравословен проблем и несигурни за бъдещето. Преди дори да сте се срещнали с лекуващия лекар, който ще поеме случая Ви, служител на регистратурата или дежурен лекар Ви подава папка с документи и с делови тон казва: „Моля, подпишете тук“. Сред документите е и т.нар. „Декларация за информирано съгласие“. В този момент на уязвимост, притиснати от обстоятелствата и желанието да получите възможно най-бързо медицинска помощ, Вие подписвате, без да осъзнавате напълно какво се случва.

Този момент, изпълнен с несигурност и формализъм, стои в основата на един от най-масово и системно нарушаваните аспекти на правата на пациента в България. Основната теза на този задълбочен анализ е категорична: подписът, положен под стандартизиран формуляр, не е и не може да бъде равнозначен на законово валидно информирано съгласие. Съществува огромна пропаст между формалното подписване на документ и същинския процес на информиране, който по своята същност е диалог, право и основна предпоставка за легитимността на всяка медицинска дейност. Неразбирането на тази фундаментална разлика води до тежки правни последици, засягащи както пациентите, които търпят вреди, така и лекарите, които се оказват незащитени въпреки наличието на подписан документ.

Настоящата статия има за цел да Ви предостави необходимите знания, за да разберете в дълбочина Вашите права, да се научите да разпознавате кога те са нарушени и да знаете какви стъпки да предприемете, за да потърсите защита и справедливост. Ако се окаже, че сте станали жертва на подобно нарушение, помощта на опитен медицински адвокат в София е не просто препоръчителна, а абсолютно необходима.

Правната анатомия на информираното съгласие в България

За да разберем защо формалният подход е не само грешен, но и незаконосъобразен, е необходимо първо да изградим солидна основа от правни познания. В този раздел ще дефинираме основните понятия и законови изисквания, представени на достъпен език.

Какво точно е „информирано съгласие“ според българския закон?

В основата на всичко стои дефиницията, дадена в пар. 1, т. 15 от Допълнителните разпоредби на Закона за здравето (ЗЗ). Според нея, „Информирано съгласие“ е „съгласие, предоставено доброволно след запознаване с определена информация“. В това кратко изречение се крият двата стълба на цялата концепция:

Доброволност: Съгласието трябва да е дадено свободно, без каквато и да е форма на натиск, принуда или манипулация. Пациентът не трябва да се чувства задължен да подпише, за да получи достъп до лечение.
Информираност: Съгласието е валидно само ако е предшествано от предоставянето на пълна, ясна и разбираема информация. „Сляпото“ съгласие няма правна стойност.

Философията зад този правен институт е много по-дълбока от обикновена административна процедура. Тя се корени във фундаменталния етичен и правен принцип за зачитане на автономията на личността. Всяка медицинска интервенция, от най-простата манипулация до най-сложната операция, представлява въздействие върху телесната цялост на човека. Правото на всеки индивид да взима решения за собственото си тяло е абсолютно и може да бъде ограничено само в изрично предвидени от закона случаи.

Тази философия е закрепена в сърцевината на Закона за здравето. Член 87, ал. 1 от ЗЗ постановява недвусмислено: „Медицинските дейности се осъществяват след изразено информирано съгласие от пациента“. Законът дефинира като „пациент“ всяко лице, което е потърсило или на което се оказва медицинска помощ , което означава, че това право възниква от първия момент на контакт със здравната система.

Златният стандарт за информация: Какво е длъжен да ви каже лекарят по чл. 88 от ЗЗ?

Законът не оставя на произвола на лекаря да прецени каква информация да предостави. Член 88, ал. 1 от ЗЗ въвежда „златен стандарт“ за съдържанието на информиращия процес. Лекуващият лекар е длъжен да уведоми пациента (или неговия законен представител) по ясен и разбираем начин относно :

Диагнозата и характера на заболяването: Какво точно е Вашето състояние и какви са неговите особености?
Целите и естеството на лечението: Какво точно се предлага да бъде направено (операция, терапия, процедура) и каква е целта на тази намеса?
Разумните алтернативи: Съществуват ли други методи за лечение? Какви са техните предимства и недостатъци? Важно е да се отбележи, че „изчаквателното поведение“ или липсата на лечение също е алтернатива, за чиито последици пациентът трябва да бъде информиран.
Очакваните резултати и прогнозата: Какъв е вероятният изход от предложеното лечение? Какво може да се очаква в краткосрочен и дългосрочен план?
Потенциалните рискове: Какви са възможните усложнения, странични ефекти, нежелани лекарствени реакции, болка и други неудобства, които могат да настъпят в резултат на лечението? Това включва както честите и по-леки рискове, така и редките, но сериозни такива.
Вероятността за благоприятно повлияване и рисковете при отказ: Какви са статистическите шансове за успех и какво би могло да се случи със здравословното Ви състояние, ако откажете предложеното лечение или изберете друга алтернатива?

Ключово изискване на закона е тази информация да бъде предоставена „своевременно и в подходящ обем и форма, даващи възможност за свобода на избора на лечение“. Това означава, че разговорът не може да се проведе пет минути преди операцията, нито информацията да бъде поднесена с неразбираема медицинска терминология.

Кога подписът е задължителен? Писмено срещу устно съгласие

Законът прави разграничение относно формата на съгласието. Докато за много рутинни и нискорискови медицински дейности устното съгласие е напълно достатъчно , чл. 89, ал. 1 от ЗЗ въвежда императивно (задължително) изискване за писмена форма в следните случаи :

При хирургични интервенции;
При обща анестезия;
При инвазивни диагностични и терапевтични методи (такива, които проникват в тялото);
При други методи, които водят до „повишен риск за живота и здравето на пациента“ или до „временна промяна в съзнанието му“.

Самата система обаче създава предпоставки за нарушения. От една страна, законът изисква съдържателен диалог, който да зачете автономията на пациента. От друга страна, изискването за писмена форма при рискови процедури, съчетано с тенденцията на контролните органи (РЗИ, ИА „Медицински одит“) да изискват писмени документи за почти всичко, тласка лечебните заведения към формализъм и стандартизация. Административното улеснение, постигнато чрез стандартната бланка, влиза в пряк конфликт с етичната и правна същност на процеса, който трябва да бъде индивидуализиран разговор. Така, в стремежа си да покрият формалните изисквания, болниците често пренебрегват съдържателните, което е в корена на проблема.

Допълнителна правна несигурност се създава от термина „повишен риск“, използван в чл. 89 от ЗЗ, който не е законово дефиниран. Това оставя на субективната преценка на лекаря да определи кога една процедура изисква писмено съгласие. При възникване на спор обаче, последната дума ще има съдът, а не лекарят. Тази неяснота може да се превърне в капан за медицинските специалисти, тъй като пациентът може да твърди, че процедура, сметната от лекаря за нискорискова, всъщност е носела „повишен риск“, и липсата на писмен документ да стане основание за успешен иск.

Пропастта между закона и реалността – „Тихото“ нарушение на Вашите права

В този раздел ще разкрием системното разминаване между законовите изисквания и практиките в много български лечебни заведения, като използваме примери от съдебната практика за илюстрация.

„Съгласие на конвейер“: Капанът на стандартизираната бланка

Анализът на съдебната практика показва една порочна и масова практика, която може да бъде наречена „съгласие на конвейер“. Процесът обикновено изглежда така: декларацията за информирано съгласие се предоставя на пациента още при приемането му в болницата, често в спешното или приемното отделение. Лицето, което му подава документа, е дежурен лекар или администратор, който в повечето случаи няма да има нищо общо с последващото лечение. В този момент все още липсва окончателна диагноза, не е изготвен план за лечение и не е възможно да се предостави конкретната информация, изисквана от чл. 88 от ЗЗ. Пациентът, притеснен за здравето си и често в безпомощно състояние, подписва документа, за да получи достъп до медицинска помощ.

Тук е важно да се направи разграничение, което правната теория познава, между „общо“ и „специално“ съгласие. Подписът при постъпване в болницата може да се приеме най-много за

общо съгласие – съгласие за хоспитализация и за извършване на рутинни, нискорискови процедури (измерване на кръвно налягане, взимане на кръв и др.). Този подпис обаче по никакъв начин не може да замести необходимостта от специално съгласие. Специалното съгласие е това, което се дава за конкретна, рискова интервенция (операция, инвазивно изследване и т.н.), непосредствено преди нейното извършване и задължително след проведен задълбочен разговор с лекуващия лекар, който ще я извърши.

Присъдата на съда: Какво казва съдебната практика за формалния подпис?

Българските съдилища са напълно наясно с тази порочна практика и последователно отказват да ѝ придадат правна стойност. В делата за лекарска отговорност съдът гледа отвъд наличието на подпис върху хартия. Ключовият въпрос, който се изследва, е дали пациентът е бил действително, а не формално информиран. Съдебните състави проверяват дали пациентът би дал съгласието си за конкретната процедура, ако беше получил цялата изискуема по закон информация по ясен и разбираем за него начин.

Силата на този съдебен подход може да бъде илюстрирана най-добре с реален казус от българската съдебна практика :

Фактите: 17-годишен пациент (непълнолетен) трябва да претърпи сложна гръбначна операция. Налице е декларация за съгласие, подписана от майка му, но тя е дадена няколко седмици по-рано за друга операция, която впоследствие е била отложена. Непосредствено преди реалната, извършена по-късно интервенция, нито непълнолетният пациент, нито неговата майка са били информирани писмено за конкретните рискове от лекуващия лекар-оператор. Липсва и ново, специфично информирано съгласие, подписано и от двамата, както изисква законът.
Усложнението: По време на операцията се реализира рядък, но известен медицински риск (спинален инсулт), който не се дължи на грешка или немарливост на екипа. В резултат на това усложнение пациентът получава тежко и трайно увреждане.
Решението на съда: Съдът приема, че макар настъпилото увреждане да е в резултат на присъщ за операцията риск, а не на лекарска грешка, отговорността за него се носи изцяло от лекаря. Причината е, че поради липсата на валидно, специфично, своевременно и писмено информирано съгласие, дадено както от непълнолетния пациент, така и от неговия родител, оперативният риск не е преминал законово върху пациента. Той е останал в тежест на лекаря, който е извършил процедурата в нарушение на законовите изисквания. В резултат на това съдът осъжда лекаря да заплати на пострадалия пациент обезщетение в размер на 300 000 лв. за претърпените неимуществени вреди.

Този казус илюстрира по най-категоричния начин централната теза на статията: нарушението на процедурата по информирано съгласие само по себе си е противоправно деяние, което може да бъде самостоятелно основание за ангажиране на пълната отговорност на лекаря и лечебното заведение за всички настъпили вреди, дори когато самата медицинска интервенция е извършена безупречно.

Таблица: Разпознайте истинското информирано съгласие

За да помогнем на читателите да се ориентират в реална ситуация, предоставяме следната сравнителна таблица. Тя обобщава ключовите разлики между порочния формален подход и законосъобразния процес на получаване на същинско информирано съгласие.

Аспект на съгласието	Неправилен/Формален подход (Червен флаг 🚩)	Правилен/Същински подход (Зелен флаг ✅)
Време на даване	При приемане в болница, дни/часове преди среща с лекуващия лекар.	Непосредствено преди конкретната процедура, след направени изследвания и поставяне на диагноза.
Кой информира	Администратор, дежурен лекар, медицинска сестра или друг служител, който не извършва процедурата.	Лично лекуващият лекар/оператор, който ще извърши процедурата и може да отговори на всички въпроси.
Съдържание	Обща, стандартна бланка, без конкретика за диагноза, рискове и алтернативи.	Детайлен разговор и писмен документ, покриващ всички точки от чл. 88 ЗЗ.
Роля на пациента	Пасивен получател на документ за подпис.	Активен участник в диалог, задаващ въпроси и получаващ отговори.
Правна стойност	Силно уязвима, може да бъде обявена за невалидна от съда, не прехвърля риска.	Солидно правно основание, което прехвърля предвидимите рискове върху пациента.

Когато нещата се объркат: Правните последици от невалидното съгласие

Липсата на валидно информирано съгласие не е просто формално нарушение. Тя отваря вратата за ангажиране на различни видове правна отговорност за лекаря и лечебното заведение.

Прехвърлянето на риска: Кой плаща, когато има вреда, но не и „грешка“?

Това е най-важната и често неразбрана правна последица. Всяка медицинска интервенция носи своите присъщи рискове от усложнения. Когато пациентът даде своето валидно информирано съгласие, той съзнателно приема тези рискове. Законът счита, че рискът се е „прехвърлил“ върху него. Това обаче не означава, че пациентът се съгласява да бъде жертва на лекарска грешка. Той приема само предвидимите и неизбежни рискове, за които е бил предупреден.

Обратното, ако пациентът не е бил надлежно информиран съгласно изискванията на закона, присъщият за интервенцията риск не се прехвърля върху него. Той остава изцяло за сметка на лекаря и лечебното заведение. Това създава една парадоксална на пръв поглед, но юридически издържана ситуация: лекарят може да бъде държан отговорен за настъпило усложнение, дори ако е извършил процедурата перфектно, спазвайки всички медицински стандарти. Отговорността му произтича не от грешка в изпълнението, а от грешка в комуникацията – от нарушението на правото на пациента на информация и автономен избор.

Тази правна конструкция променя фундаментално стратегията при водене на дела за медицинска отговорност. Вместо да се доказват изключително сложни медицински факти (дали лекарят е нарушил „добрата медицинска практика“), което често изисква множество скъпи и противоречиви експертизи, фокусът се измества към по-лесно установими факти: Даден ли е писмен документ? Кога е даден? От кого? Съдържа ли всички задължителни елементи по чл. 88 от ЗЗ? Това е процесуално много по-изгодно за пациента и неговия адвокат.

Гражданска отговорност: Иск за обезщетение за вреди

Най-честата правна последица е възможността на пострадалия пациент да предяви граждански иск за обезщетение за всички претърпени вреди. Тези вреди биват два вида:

Имуществени вреди: Всички направени разходи във връзка с увреждането (за допълнително лечение, рехабилитация, лекарства, помощни средства), както и пропуснатите ползи (загуба на доход от невъзможност за работа).
Неимуществени вреди: Обезщетение за претърпените болки, страдания, стрес, дискомфорт, влошено качество на живот, трайна инвалидизация и др..

Искът може да бъде насочен както срещу лекаря, допуснал нарушението (на основание чл. 45 от Закона за задълженията и договорите – ЗЗД), така и срещу лечебното заведение, в което той работи. Болницата носи отговорност за вредите, причинени от нейните служители при или по повод изпълнение на възложената им работа (на основание чл. 49 от ЗЗД). Насочването на иска и към болницата е стандартна практика, тъй като тя обикновено има по-големи финансови възможности и застраховка за професионална отговорност.

Важно е да се знае, че давностният срок за предявяване на такъв иск е пет години от датата на увреждането (извършването на интервенцията). Пропускането на този срок води до загуба на правото на иск, поради което своевременната консултация с адвокат е от критично значение.

Административна и дисциплинарна отговорност

Освен гражданската отговорност към пациента, лекарят, нарушил правилата за информирано съгласие, носи и административнонаказателна отговорност пред държавата. Законът за здравето предвижда конкретни санкции, които се налагат от контролните органи като Регионалните здравни инспекции (РЗИ) и Изпълнителна агенция „Медицински надзор“ :

За неинформиране на пациента съгласно чл. 88, ал. 1 от ЗЗ се налага глоба от 300 до 1000 лв.
За извършване на медицинска дейност без информирано съгласие или в нарушение на изискванията за даването му се налага глоба от 500 до 1500 лв.
При повторно извършване на някое от тези нарушения наказанието е много по-тежко: лишаване от право да се упражнява медицинска професия за срок от 6 месеца до 1 година.

Тези санкции имат за цел да накажат нарушителя и да предотвратят бъдещи нарушения, но те не компенсират финансово пострадалия пациент. За получаване на обезщетение е задължително воденето на гражданско дело.

Наказателна отговорност: Когато последствията са най-тежки

В най-тежките случаи, когато в резултат на медицинска дейност са настъпили тежка телесна повреда или смърт, липсата на информирано съгласие може да бъде важен елемент от състава на престъпление или утежняващо вината обстоятелство в рамките на едно наказателно дело. Макар и по-рядко срещана, наказателната отговорност е напълно реална и е предвидена в текстове от Наказателния кодекс (НК) :

Чл. 123 от НК: Причиняване на смърт другиму поради незнание или немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност, представляваща източник на повишена опасност (каквато е лекарската професия). Наказанието е лишаване от свобода от една до шест години.
Чл. 134 от НК: Причиняване на тежка или средна телесна повреда при същите обстоятелства. Наказанията са лишаване от свобода до три години (за тежка) или до две години/пробация (за средна телесна повреда).

Специални случаи и уязвими пациенти

Законът предвижда специални правила за определени групи пациенти, които са по-уязвими и се нуждаят от допълнителна защита. Познаването на тези правила е от ключово значение.

Правата на децата: Кой дава съгласие за непълнолетни?

Правилата за даване на съгласие за лечение на деца са изключително строги и тяхното нарушаване има сериозни последици, както видяхме от анализирания по-горе казус. Законът прави следното разграничение:

Малолетни пациенти (под 14-годишна възраст): Информираното съгласие се изразява от техните родители или настойници. Волята на самото дете не е юридически релевантна, макар че е добра практика тя да бъде взета предвид съобразно възрастта и зрелостта му.
Непълнолетни пациенти (от 14 до 18-годишна възраст): Тук законът въвежда изискване за двойно съгласие. Необходимо е съгласието както на самия непълнолетен, така и на неговия родител или попечител. Липсата на съгласие от което и да е от двете лица прави интервенцията незаконосъобразна.
Отказ от родител: В изключителни случаи, когато родител/настойник/попечител откаже животоспасяващо лечение за детето и това застрашава живота му, ръководителят на лечебното заведение може да вземе решение за осъществяване на лечението въпреки отказа.

Решения на живот и смърт: Кога лекарите могат да действат без съгласие?

Законът допуска извършването на рискови медицински дейности без информирано съгласие само в изключително редки и строго определени хипотези. Чл. 89, ал. 2 от ЗЗ позволява това, само ако са налице едновременно (кумулативно) следните три предпоставки :

Непосредствено е застрашен животът на пациента.
Физическото или психичното му състояние не позволява изразяване на информирано съгласие (например пациент в кома, в безсъзнание, в тежък шок).
Невъзможно е да се получи своевременно информирано съгласие от родител, настойник, попечител или друг законен представител.

Ако дори едно от тези три условия не е изпълнено, лекарите нямат право да действат без съгласие.

Други специфични хипотези

Пациенти под запрещение: За пълно запретените съгласие дава техният настойник, а за ограничено запретените се изисква двойно съгласие – на пациента и на неговия попечител.
Пациенти с психични разстройства: При пациенти с психични заболявания и установена неспособност да дадат съгласие, се прилагат специални процедури, които могат да включват решение на съда за назначаване на лице, което да дава съгласие, или разрешение от етична комисия.
Клинични изпитвания и генетични изследвания: За участие в медицински научни изследвания или за извършване на генетични тестове, законът изисква изрично писмено информирано съгласие от дееспособно лице, което разбира напълно същността и рисковете. Това съгласие може да бъде оттеглено по всяко време.
Обработка на лични данни (GDPR): Важно е да се знае, че съгласието за лечение и съгласието за обработка на лични (здравни) данни са две различни неща. Регламентът GDPR също налага строги изисквания за „изрично информирано съгласие“ за обработката на чувствителни данни, каквито са данните за здравето.

Практическо ръководство за пациента: Как да бъдете активен участник, а не пасивен обект

Правната информация е безполезна, ако не може да бъде приложена на практика. Тази секция има за цел да превърне знанието в инструмент за овластяване и да Ви даде конкретни, изпълними съвети.

Преди да подпишете: Въпросите, които трябва да зададете

Не се притеснявайте да бъдете активни. Вашето здраве е Ваша отговорност, а лекарят е Ваш партньор в грижата за него. Преди да подпишете каквото и да е съгласие за рискова процедура, настоявайте за разговор с лекуващия лекар, който ще я извърши, и му задайте следните въпроси :

„Каква е точната ми диагноза, обяснена с прости думи?“
„Каква точно е предложената процедура/операция и защо тя е най-добрият вариант за мен?“
„Какви са всички възможни алтернативи, включително медикаментозно лечение или изчакване, и какви са техните плюсове и минуси?“
„Какъв е Вашият личен опит с тази процедура? Колко често я извършвате?“
„Какви са най-честите, но по-леки рискове и усложнения?“
„Какви са най-сериозните усложнения, дори и да са много редки?“
„Какво точно да очаквам по време на възстановяването – болка, дискомфорт, ограничения?“
„Какво ще се случи, ако откажа тази процедура сега?“

Не подписвайте, докато не получите ясни и задоволителни отговори на всичките си въпроси. Добрият лекар ще уважи Вашето право на информация и ще приветства този диалог.

Стъпка по стъпка: Какво да направите, ако подозирате, че правата Ви са нарушени

Ако вече сте претърпели вреда и имате съмнения, че тя се дължи на липса на информирано съгласие или на лекарска грешка, е важно да действате бързо и методично. Ето основните стъпки :

Стъпка 1: Осигурете цялата медицинска документация. Това е абсолютно задължително. Имате законно право да изискате и получите копия на цялото си медицинско досие от лечебното заведение – епикризи, резултати от изследвания, амбулаторни листове и най-вече – копие на подписаната от Вас декларация за информирано съгласие. Тази документация е основата на всеки бъдещ правен казус.
Стъпка 2: Подайте сигнал до Изпълнителна агенция „Медицински надзор“ (ИАМН). Това е държавният орган, който контролира качеството на медицинската дейност. Можете да подадете жалба, в която да опишете случая си. Проверката от агенцията може да събере допълнителни доказателства и нейното становище, макар и да не е задължително за съда, може да бъде полезно в едно бъдещо дело.
Стъпка 3: Не губете време – консултирайте се с адвокат по медицинско право. Това е най-важната стъпка. Медицинското право е изключително сложна и специфична материя. Само адвокат-специалист може да направи адекватна преценка на казуса, да разтълкува правилно медицинската документация, да оцени шансовете за успех и да изгради печеливша правна стратегия. Не забравяйте за 5-годишния давностен срок!
Стъпка 4: Подготовка за съдебния процес. Ако се стигне до дело, Вашият адвокат ще поиска назначаването на съдебно-медицинска експертиза. Вещи лица (лекари-специалисти) ще анализират документацията и ще дадат на съда безпристрастно заключение по ключови въпроси, свързани със случая.

Вашето здраве, Вашите права, Вашият избор

Информираното съгласие не е просто подпис върху хартия. То е израз на едно от най-свещените права на човека – правото на телесна неприкосновеност и автономен избор. То е диалог, партньорство и споделена отговорност между лекар и пациент. Когато този диалог е опорочен или изцяло липсва, последиците могат да бъдат опустошителни.

Бъдете смели, информирани и активни защитници на собственото си здраве и права. Не позволявайте формализмът и административната тежест да Ви лишат от възможността да вземете най-доброто решение за себе си.

Ако Вие или Ваш близък сте претърпели вреди в резултат на медицинска процедура и имате съмнения, че не сте били надлежно информирани за рисковете, не се колебайте да потърсите професионална правна помощ. В Адвокатска кантора Астакова в София разполагаме със задълбочен опит по дела, свързани с медицинско право и защитата на правата на пациента. Разбираме сложността на тези казуси и сме готови да се борим за Вашата справедливост.

Свържете се с нас още днес, за да запазите час за консултация и да обсъдим Вашия случай. Вашият първи разговор с нас е стъпка към възстановяване не само на здравето, но и на справедливостта.