Достъп до медицинското досие: как да получите копие от документацията си

Медицинската документация е много повече от архив в болницата или в кабинета на личния лекар. Тя е основното доказателство за това какво е било здравословното Ви състояние, какви изследвания са направени, какво лечение е назначено и как е протекло то. Без нея е трудно да се кандидатства за експертиза на работоспособността, да се получи застрахователно обезщетение, да се продължи лечение при друг лекар или да се защитят правата Ви при съмнение за лекарска грешка.

Въпреки това много пациенти не знаят, че имат право да получат копие от своята медицинска документация, и често се сблъскват с откази, забавяне или искане на „официално основание“. В тази статия обясняваме какво включва правото на достъп до медицинското досие, кой и как може да го упражни, какви са сроковете и какво да направите, ако лечебното заведение откаже. Информацията е обща – при конкретен казус можете да се обърнете към адвокат по медицинско право.

Какво представлява медицинското досие

Под „медицинско досие“ на практика се разбира цялата документация, която се създава при прегледите и лечението на един пациент. Тя може да се съхранява на хартия или в електронен вид и обикновено включва:

• амбулаторни листове от прегледи при личния лекар и специалисти
• история на заболяването при болнично лечение
• епикризи при изписване от болница
• резултати от лабораторни и образни изследвания (кръвни изследвания, рентген, скенер, ядрено-магнитен резонанс и др.)
• направления за консултации и изследвания, рецепти
• информирани съгласия, подписани от пациента преди манипулации и операции
• решения на лекарски консултативни комисии и експертни решения.

Част от тези данни се въвеждат и в Националната здравноинформационна система (НЗИС), където пациентът може да има електронен достъп до своето здравно досие. Електронният достъп обаче невинаги съдържа пълната документация – например историята на заболяването от болничното лечение обикновено остава в лечебното заведение.

Правна рамка: на какво се основава правото на достъп

Правото на пациента да бъде информиран за своето здравословно състояние и да има достъп до медицинската документация, свързана с него, е уредено в Закона за здравето. Законът урежда и правилата за опазване на здравната информация като поверителна – тя може да бъде предоставяна на трети лица само в изрично предвидените случаи.

Тъй като медицинската документация съдържа лични данни, при това от специална категория (данни за здравето), към нея се прилага и Общият регламент относно защитата на данните (GDPR), заедно със Закона за защита на личните данни. Регламентът дава на всеки човек право на достъп до личните данни, които се обработват за него, включително право да получи копие от тях.

Важни правила, които произтичат от GDPR:

• Срок за отговор – администраторът на данните (в случая лечебното заведение или лекарят) трябва да отговори без ненужно забавяне и по правило в срок от един месец; при сложни или многобройни искания срокът може да бъде удължен с още два месеца, като пациентът се уведомява за причините
• Безплатно първо копие – първото копие на личните данни се предоставя безплатно; за допълнителни копия може да се поиска разумна такса, основана на административните разходи
• Достъпна форма – ако искането е подадено по електронен път, информацията по правило се предоставя в широко използвана електронна форма, освен ако пациентът не е поискал друго.

Важно е да се прави разлика между оригинала на документацията и копието. Оригиналните документи (например историята на заболяването) се съхраняват от лечебното заведение и пациентът не може да ги „вземе“. Той има право да ги прегледа и да получи копия или извлечения от тях.

Кой може да поиска достъп до медицинската документация

Самият пациент

Основният носител на правото е пациентът. Той може да поиска достъп лично, без да обяснява защо му е необходима информацията. Мотивите – продължаване на лечението, второ мнение, застраховка, съдебен спор – не са условие за упражняване на правото.

Законен представител

За непълнолетни и за поставени под запрещение лица правото се упражнява от техните родители, настойници или попечители, в рамките на правомощията им по закон.

Пълномощник

Пациентът може да упълномощи друго лице – роднина, адвокат или друг довереник – да поиска и получи документацията от негово име. На практика много лечебни заведения изискват писмено пълномощно с нотариална заверка на подписа, тъй като става дума за чувствителна информация. Затова е добре пълномощното изрично да посочва правото на достъп до медицинска документация и получаване на копия.

Наследници на починал пациент

След смъртта на пациента въпросът за достъпа е по-сложен. Законът за здравето допуска здравна информация за починало лице да бъде предоставяна на неговите наследници при определени условия. В практиката наследниците обикновено трябва да удостоверят качеството си (например с удостоверение за наследници) и да подадат писмено искане. Това е особено важно, когато се обсъжда отговорност за лекарска грешка, довела до смърт.

Практически стъпки: как да поискате копие от досието си

• Определете къде се намира документацията – при личния лекар, в конкретна болница, в медицински център или лаборатория. Всяко лечебно заведение отговаря за документацията, която е създало
• Подайте писмено искане – в деловодството, по имейл или чрез формата, която заведението предоставя. В искането посочете трите си имена, ЕГН или дата на раждане, периода на лечението и кои документи искате
• Поискайте входящ номер – той е доказателство кога е подадено искането и от кога тече срокът за отговор
• Уточнете формата – хартиени копия, сканирани документи или извлечение. При образни изследвания може да поискате и самите изображения на диск или в електронен вид
• Проверете дали получените документи са пълни – сравнете ги с периода и манипулациите, които помните. Ако нещо липсва, поискайте писмено обяснение
• Пазете всички документи и кореспонденция – те ще са нужни, ако се стигне до жалба или съдебен спор.

Добре е искането да бъде формулирано спокойно и конкретно. Не е необходимо да обяснявате дали подготвяте съдебен спор – правото на достъп не зависи от това.

Запис на заповед: Ръководство за издаване, събиране на вземания и защита на правата Ви

Оспорване на завещание: Пълно ръководство за наследници – Кога и как последната воля може да бъде отменена?

Родителите ми остаряват: Уреждане на имуществото и бъдещата им грижа

Въвеждане на строеж в експлоатация (Акт 16): Правата ви при отказ от администрацията

Данъчно облагане в Испания, статут и задължения за граждани на ЕС

Брачен договор /предбрачен договор/. Правни аспекти и предимства

Какво да направите при отказ или забавяне

Ако лечебното заведение откаже да предостави документацията, не отговори в срок или предостави непълни копия, имате няколко възможности:

• Писмено напомняне – понякога забавянето е административно и се решава с повторно искане до ръководството на заведението или до длъжностното лице по защита на данните
• Жалба до Комисията за защита на личните данни (КЗЛД) – тя е компетентна, когато е нарушено правото на достъп до лични данни, включително здравни
• Сигнал до Изпълнителна агенция „Медицински надзор“ – при нарушения на правата на пациента и на правилата за медицинската документация
• Съдебна защита – при нарушени права и причинени вреди е възможна защита пред съда, а в някои случаи съдът може да изиска документацията като доказателство в рамките на висящо дело.

Когато документацията е нужна за дело срещу лечебно заведение, понякога е по-ефективно доказателствата да бъдат изискани чрез съда. Изборът на подход зависи от конкретната ситуация и е добре да бъде обсъден с адвокат.

Чести грешки

• Устни молби без следа – искането е направено на гишето, без писмен документ и входящ номер, и после няма как да се докаже кога и какво е поискано
• Изчакване твърде дълго – документацията се съхранява определени срокове, а свидетелите и подробностите се забравят. Ако подозирате проблем с лечението, поискайте копията възможно най-рано
• Разчитане само на епикризата – епикризата е обобщение. При спор често са нужни историята на заболяването, температурните листове, протоколите от операции и информираните съгласия
• Неподходящо пълномощно – общо пълномощно без изрично упоменаване на медицинската документация често не се приема
• Споделяне на документите без нужда – медицинските данни са чувствителни. Предоставяйте ги само на лицата, които наистина се нуждаят от тях.

Примерна ситуация

Пациентка претърпява планова операция и след изписването получава само кратка епикриза. Седмици по-късно се появяват усложнения и друг лекар я съветва да събере пълната документация, за да прецени какво се е случило. Тя подава устна молба в болницата, но ѝ отговарят, че „документите са вътрешни“.

В такава ситуация пациентката може да подаде писмено искане с входящ номер, като поиска копие от историята на заболяването, оперативния протокол, резултатите от изследванията и подписаното информирано съгласие. Ако в срок от един месец не получи отговор или получи необоснован отказ, тя може да подаде жалба до КЗЛД и сигнал до ИА „Медицински надзор“. Ситуацията е обобщена и служи само за илюстрация.

Често задавани въпроси

Трябва ли да обяснявам защо искам копие от документацията си?

Не. Правото на достъп до собствените здравни данни не зависи от причината, поради която ги искате.

Може ли лечебното заведение да ми поиска такса?

Първото копие на личните данни се предоставя безплатно. За допълнителни копия може да бъде поискана разумна такса, съобразена с административните разходи.

Може ли да ми дадат оригиналите?

По правило не. Оригиналната документация остава в лечебното заведение, а пациентът получава копия или извлечения и има право да прегледа оригиналите.

Може ли роднина да вземе документите вместо мен?

Да, ако го упълномощите. Много заведения изискват писмено пълномощно с нотариална заверка на подписа, в което изрично е посочено правото на достъп до медицинската документация.

Имат ли наследниците достъп до досието на починал близък?

Законът допуска здравна информация за починал пациент да бъде предоставена на наследниците при определени условия. Обикновено се изисква удостоверение за наследници и писмено искане.

Какво да направя, ако подозирам, че документацията е непълна или променена?

Поискайте писмено обяснение от лечебното заведение и запазете всички получени копия. При съмнение за нарушение се консултирайте с адвокат, защото това може да е съществено доказателство при спор за лекарска грешка.

Заключение

Достъпът до медицинската документация е право на всеки пациент, а не услуга по преценка на лечебното заведение. Най-сигурният път е писмено искане с входящ номер, ясно посочени документи и проследяване на сроковете. При отказ или съмнение за непълнота има административни и съдебни способи за защита.

Ако медицинската информация е изтекла или е била споделена без Ваше съгласие, вижте и статията ни за отговорността при изтичане на медицинска информация.

Свързани теми

• Правна помощ: адвокат по медицинско право в София
• Изтичане на медицинска информация: кой носи отговорност
• Лекарска грешка: кога имате право на обезщетение
• Извънсъдебно споразумение при лекарска грешка

Ако лечебно заведение Ви отказва достъп до медицинската документация или се нуждаете от помощ при оценката ѝ, Адвокатска кантора „Астакова & Ко“ може да Ви съдейства. Свържете се с нас през онлайн чата на сайта, на телефон 087 931 9933 или чрез страницата за контакти. Информация за хонорарите ще намерите в раздел адвокатски хонорари и тарифи.